__________________________________________________________________
   (наименование автотранспортного предприятия или организации)

                      ЗАКАЗ N _____________
    НА ПЕРЕВОЗКУ ГРУЗОВ АВТОТРАНСПОРТОМ ОТ "__" ______ 19__ Г.

    Наименование грузоотправителя ________________________________
__________________________________________________________________
    Адрес грузоотправителя _______________________________________
__________________________________________________________________
    N расчетного счета грузоотправителя __________________________
    Фамилия, имя,   отчество   и   должность   ответственного   за
использование выделяемого автотранспорта _________________________
    N телефона ____________________________
    Дата и часы подачи автотранспорта ____________________________

Откуда взять груз (точ- ный адрес)	Куда и кому доста- вить груз	Наиме- нова- ние груза	Род упа- ков- ки	Кол-во мест	Вес гру- за, т	Предварительный расчет стоимости переревозок (за- полняется автотранспортным предприятием)
						класс груза	расстоя- ние пере- возок	тариф за тонну	сум- ма, руб.

    Итого:

                                     Таксировщик
    "__" _________________ 19__ г.   -----------------------------
                                     Диспетчер           (подпись)

                   УСЛОВИЯ ПЕРЕВОЗКИ И ОПЛАТЫ

    1. Сопровождение, прием и сдача грузов производятся __________
    2. Отпуск  грузов  в пунктах погрузки производится с ___ ч. до
____ ч.
    3. Прием  грузов в пунктах разгрузки производится с ____ ч. до
_____ ч.
    4. Погрузка  и  разгрузка автотранспорта производятся силами и
средствами _______________________________________________________
    5. Подъезды  и  развороты  в погрузочно - разгрузочных пунктах
подготовлены для ______________ автомобилей грузоподъемностью ____
                  (количество)
________ тонн, с прицепами, без прицепов.
    6. Подъездные пути к пунктам погрузки и разгрузки исправны.
    7. Порядок оплаты ____________________________________________
    8. Дополнительные условия ____________________________________

    Заказ сдал ___________________________________________________
                          (должность, фамилия, и.о.)

    "__" _______________ 19__ г.

    Заказ принял _________________________________________________
                         (должность, фамилия, и.о.)