к путевому листу N _____ шофер ________ N полуприцепа ________
    Поправка к термометру полуприцепа град. С ____________________
                                               (подпись механика)

    Авторефрижератор загружен ____________________________________
                                      (наименование груза)

    Наименование грузоотправителя ________________________________
    Наименование грузополучателя _________________________________
    Время подачи под погрузку ____________________
    Температура в кузове перед погрузкой ___________ град. С
    Температура груза перед погрузкой ______________ град. С
    Подпись (грузоотправитель) ___________________________________

NN п/п	Дата, часы, минуты	Наименование контрольного пункта	Результаты замера температуры в кузове	Подпись ответственного лица контрольного пункта и штемпель
1	2	3	4	5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

    Время прибытия к грузополучателю _______________
    Температура в кузове перед выгрузкой ______________ град. С
    Подпись грузополучателя ________________

Примечание.

Лист контрольных проверок температуры грузов и воздуха в кузове рефрижератора выдается шоферу грузовой автостанцией, УТЭП или другим автотранспортным предприятием или организацией в двух экземплярах.

По окончании перевозки один экземпляр Листа контрольных проверок _________ возвращается в грузовую автостанцию или УТЭП, а другой сдается шофером вместе с путевым листом в автотранспортное предприятие или организацию.