Заготконтора _____________________
    Райпотребсоюз _________ на овощи, картофель, фрукты и бахчевые
    Область (край), республика _____ Дата погрузки "__" __ 19__ г.
    Система погрузки _____________________________________________
    Станция отправления __________________________________________
    Отправитель __________________________________________________
    Станция назначения ___________________________________________
    Получатель ___________________________________________________
    Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________

                                      Вагон

    Жел. дор. накладная N ___________ баржа _________ N __________
    Состояние тары ___________ вес по жел. дор. накладной ________

NN п/п

Наименование товара

Наименование хозяйственно-ботанического и помологического сорта

Род тары

Кол-во

Вес в кг

кол-во

    Подпись отправителя __________________________________________
    Подпись представителя  сторонней  организации,  участвовавшего
при осмотре продукции ____________________________________________
                            (от какой организации и должность,
                                     N доверенности)