Дата _________ 19__ г.
    
        Шофер - экспедитор __________________________ Марка автомобиля
                            (фамилия, имя, отчество)
    ____________  Гос. N _________
        Принадлежность автомобиля ____________ Отправитель контейнеров
    ____________________________
      (наименование, адрес)
    
        Получатель контейнеров ________________________ Заявка (заказ)
                                (наименование и адрес)
    N _______________

NN кон- тей- не- ров	Номин. вес брут- то, кг	Собственный вес контей- неров, кг	Время отп- равления контейне- ров	Время прибы- тия кон- тейнеров	Общее время простоя. Сверхнорма- тивное	Время простоя контей- неров

    Всего контейнеров _____________________________

    Сдал ______________ Принял _______________________
           (подпись)             (подпись и штамп)