Руководителю ________________________________
                     _____________________________________________
                            (наименование налогового органа)
                     от __________________________________________
                     _____________________________________________
                      (полное наименование организации, ИНН/КПП;
                      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН;
                      Ф.И.О. физического лица, ИНН (при наличии);
                          адрес места нахождения организации;
                           места жительства физического лица)
                           способ получения: лично, почтовым
                                    отправлением <1>

                            Заявление

    Прошу  провести совместную сверку расчетов по налогам, сборам,
пеням  и  штрафам на дату <2> _______________________ по следующим
налогам (сборам) <3>: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                  (Указать вид налога, КБК) <4>
предыдущая  сверка  расчетов  по  налогам, сборам, пеням и штрафам
проводилась ______________________________________________________
__________________________________________________________________
   (Указать дату, период проведения предыдущей сверки расчетов,
                      N и дату акта сверки) <5>

Руководитель
(индивидуальный предприниматель)
________________________________                __________________
   (наименование организации)       (подпись)      (расшифровка
                                                      подписи)

М.П.

ФИО исполнителя _________________
Контактный телефон ______________

--------------------------------
Примечание:
<1> Документы по совместной сверке расчетов по налогам, сборам, 
пеням и штрафам направляются налогоплательщику заказным почтовым 
отправлением с уведомлением, если в заявлении налогоплательщиком не 
указан способ получения документов.
<2> Сверка расчетов проводится на дату подачи налогоплательщиком заявления 
о проведении совместной сверки расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам, 
если в заявлении налогоплательщиком не указана дата проведения сверки расчетов.
<3> Сверка расчетов проводится по документам, поступившим в инспекцию ФНС 
России на дату проведения сверки.
<4> Сверка расчетов проводится по всем видам налогов, если вид налога в 
заявлении налогоплательщиком не указан.
<5> Повторная сверка расчетов по одним и тем же видам налогов за уже сверенный 
налоговый период при отсутствии или урегулировании разногласий не проводится. 
Сверкой расчетов могут быть охвачены только три календарных года, 
непосредственно предшествующие дате проведения сверки по настоящему заявлению.