Главная >> Рассылка # NB-75 / 06.05.07
Приказ МЗСР РФ от 16.03.2007 N 172
 |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г. N 9340
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю: 1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности. 2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом. 3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций. 4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.
Министр
М.ЗУРАБОВ Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 г. N 172
-------------------------------------------------------------------------------
заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ется ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и¦ (соответствующее
остается¦ подчеркнуть)
в меди- ¦_____________________________________________ _______________________
цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи- ¦_____________________________________________ N истории болезни _____
зации ¦ (домашний адрес)
¦Место работы ________________________________ Основное/по совмести-
¦ (наименование организации) тельству
¦ (нужное подчеркнуть)
¦Для предъявления по основному месту работы
¦выдан листок нетрудоспособности
¦Серия ___________ N ________________
¦Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________
¦ (число, месяц, год) (расписка получателя)
--------+-----------------------------------------------------------------------
З ¦ линия отреза
А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
О ¦ (соответствующее подчеркнуть) ------------+
Л ¦____________________________________________ __________________¦ Печать ¦
Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской ¦медицинской¦
Я ¦ или его штамп) организации) ¦организации¦
Е ¦Выдан _______________________ 20__ г. ¦ ¦
Т ¦ (число, месяц) ¦ ¦
С ¦_________________________________________ Возраст ____________ +------------
Я ¦ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ------------+
¦ нетрудоспособного) ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦
В ¦Место работы __________________________________________________+-----+-----+
Р ¦ (наименование организации) ¦(подчерк- ¦
А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) ¦нуть) ¦
Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок +------------
О ¦нетрудоспособности
М ¦Серия _________________ N _____________
+----------------------------------------------------------------------------
М ¦ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
Е ¦или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень
И ¦заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам:
И ¦____________________________________________________________________________
Н ¦ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
С ¦ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К ¦ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
О ¦ ее номер, место нахождения санатория)
Й +----------------------------------------------------------------------------
¦РЕЖИМ: ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
О ¦ ¦Подпись председателя ВК _____________
Р +--------------------------------------+-------------------------------------
Г ¦Отметки о нарушении режима: ¦Регистрация документов
А ¦ Подпись врача: ______________ ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Н +--------------------------------------+
И ¦Находился в стационаре ¦Освидетельствован
З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
А +--------------------------------------+
Ц ¦Разрешена выдача (продление) листка¦Заключение бюро МСЭ _________________
И ¦нетрудоспособности гражданам,¦ (степень
И ¦находящимся вне постоянного места¦_____________________________________
¦жительства ¦ ограничения способности к трудовой
¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦ деятельности)
¦Подпись руководителя -------+ --------+
¦медицинской организации ______ ¦ ¦Подпись руководителя ¦ ¦
¦ ¦ М.П. ¦бюро МСЭ _____________ ¦ М.П. ¦
+-------------------------------+------+----------------------------+--------
¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
+----------------------------------------------------------------------------
¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Специальность ¦ Подпись
¦ ¦ включительно ¦ и фамилия врача ¦ врача
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ --------+
¦ -+ _________________________ ¦Печать ¦
¦С ___________________________________ ¦ (специальность, фамилия, ¦меди- ¦
¦ (прописью число и месяц) ¦ _________________________ ¦цинской¦
¦ > подпись врача) ¦органи-¦
¦Выдан новый листок (продолжение) N __ ¦ _________________________ ¦зации ¦
¦ -- +--------
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней¦
по уходу за больным ребенком, членом¦100% за ________ календарных дней
семьи в течение календарного года¦
за _____________________ календарных дней¦
(с учетом настоящего периода ¦
нетрудоспособности) ¦
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
Расчетный период Число кален- Сумма факти- Тарифная ставка Средний дневной
для исчисления дарных дней, ческого зара- (должностной заработок
пособия учитываемых ботка за рас- оклад, денежное
в расчетном четный период вознаграждение
периоде <*>)
с "__" ____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г.
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие
За период Число Размер Размер Размер дневного Размер дневного
кален- пособия в дневного пособия, пособия,
дарных процентах пособия исчисленного из исчисленного из
дней, к зара- (в руб. и максимального МРОТ (в руб. и
подле- ботной коп.) размера пособия коп.)
жащих плате
оплате
с "__" ____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г.
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
|
|